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新农合基金审计后的浅思——B县新农合基金审计案例
时间:2018-06-25 15:45 来源:广西壮族自治区审计厅网 作者:管理员 点击:
       引言——新农合基金是社保基金的重要组成部分,由国家财政社保资金中拨出,归卫生部门管理,专门用于对参合农村居民医疗补助。目前,新农合基金已成为了农民的保命钱和救命钱,加强对新农合基金的监管,确保基金安全平稳运行,对维护社会稳定具有重要意义。
       一、项目背景介绍
B县作为一个农业大县,全县百万人口中有90%为农业人口。A市审计局于2016年对B县的新农合基金运行情况进行了审计,重点检查定点医疗机构报账的合法合规性。在审计中,发现了一些较突出的问题,引起了审计人员的思考。
      二、需要关注的问题
      1、运动员=裁判员?
      在机构管理设置上,新农合基金归卫生部门管理,而医院也是卫生部门的下属单位,这样在制度上就会出现一个比较大的漏洞,新农合管理中心与医院成了一家人,监督管理的职能被极大的弱化。这种现象在基层更加突显,一些乡镇的新农合经办点就设置在乡镇卫生院里,个别地方甚至存在医院收费员兼职基金报账审核员的情况,既是运动员又是裁判员,能不能报销都是一人说了算。
在审计实践中,还发现这样一种现象,一些民营医院偏好高薪聘请那些在卫计系统中有名望的退休院长、局长到医院里挂个名誉院长的衔头,一是可以提升自家医院的名气,二就是看中了他们在当地卫生系统的影响力,关系牢、人面广,平时到新农合报账顺畅些,要是遇到新农合的监管人员来检查,也能扯出面大旗来挡挡。
      新农合管理中心是基金的经办机构和监管第一责任人,其履职是否到位,直接关系到基金的运行安全。如果存在违规审批定点医疗机构,对医疗费用审核把关不严、对定点医疗机构监管不力等违规操作行为,都会对基金造成重大的损失。
      广西已经及时发现以上问题并进行了修正,将新农合管理中心划归于人社部门管理,弥补了这一制度上的缺陷。
      2、“过度医疗”谁说了算?
      在审计中检查医疗机构是否违规收费、套保骗保是审计工作的重点。在经历过几次检查之后,医院们也学精了,表面上很少再明目张胆的违规收费套保了。但实际上医院的收入一点没有少,基金照样在流失,而我们审计人员却没有更好的办法去解决这个问题,因为医疗机构采用的新方式是“过度医疗”。
      例如一个普通的“上呼吸道感染”,以前治疗花费只要几十元,而现在动不动就高达几百元、上千。为什么区别会那么大?看看收费明细,以前也就是门诊输液再开点药,现在一进医院就是全套化验检查:验血、CT检查、肝功能、肾功能、心电图...只要医院有的设备全用上,光化验费就好几百,医院给出的解释是,不做完这些化验检查就不能确诊,审计人员不是医疗专家,在这方面医院才是权威,那些主任专家们三言两语就能辩得审计人员无话可说。有些医院甚至还鼓动病人去办理住院,门诊得自己掏钱,住院可以基金报账,病人自己一算,住院还能省钱,不管需不需要住院,都办住院了。这样一来,医院挣钱了,病人省钱了,亏的是新农合基金,国家财政来买单。明明知道里面有猫腻,但审计要讲证据、要适用法律法规,是否“过度医疗”我们审计说了不算,也就没办法对医院进行处罚。
      3、医保金=养老金?
      在审计实践中,笔者还遇到过这样一群身份特殊的患者,治病不用自己掏一分钱,别以为是什么当官的或者是关系户,他们就是普通的老百姓——农村五保户。
      正常人是有病才去医院,五保户们是有病没病都要去,为什么呢?因为五保户们的治疗费用,由新农合基金补偿90%,剩下的由民政部门和医院负担。在医院里有吃有喝,有电视看有空调吹,还有专业的护士护理,堪比星级酒店。当然了,他们去的不是条件较差的公立医院,而是专挑住宿环境好、护理伙食优的民营医院。早上输个液活络下血管,下午结伴在城里转悠,晚上聚在一起打牌看电视,日子过得潇洒舒服得很,往往一住就是十天半月的,五保村也不回了,呆腻了就换一家医院继续刷新鲜感,谁还愿意回乡下脏乱的五保村?
      而对于民营医院来说,这些五保户不仅是唐僧肉,简直就是财神爷,深怕伺候不周到让他们跑到别家去了,到时还得送米送慰问金开专车请他们回来。看看这些五保户的账单就知道了,真正的摇钱树,绝对的VIP,每天的费用都是几百上千,只要是在报销范围内的,哪种药贵就开哪种,只要住得舒服了,他们从不管用的是什么药,甚至有没有用药也不会在意。审计中一个真实的例子,某五保户病历中一天中开出的“电针治疗”为360组,即使全身扎成刺猬一天24小时不停的扎都扎不完,而这个五保户从不知道自己每天都被收取高额的电针治疗费用。在利益驱使下,一些打着慈善旗号的民营医院,实际上是干着骗保套保的违法勾当。
      国家对五保户优待的政策是好的,但到了地方上就被这些贪婪的吸血鬼给钻了空子。五保户的免费治疗,必须要建立完善的监督机制,要让医保资金真正用到实处。
      4、异地就诊是真是假?
      广西也算是劳动力输出地,不少参合农民到外地打工,因病在外地就医后,需要回本地报销,而异地就诊报销却存在监管漏洞:各地的医保部门没有实现联网,不能实现信息共享。新农合办的审核人员只能从住院清单等推断就医资料的真实性,要知道各县新农合办的审核人员不仅人手少,技术手段也十分有限,如果不法分子有心利用虚假住院材料来报账,那么稽查的难度会十分大。
      对此,笔者认为异地住院的真实性其实并不是不能核查,但需要国家从体制上予以规范。目前各省医疗机构提供给患者报账的都是地方的财政收据,各地票据样式不同,也不能通过联网查询真伪。如果卫生部门能从国家层面上,全国统一用一种样式的收据,就像是税务发票一样,能够在网上根据单号进行票据的真伪查询,那么异地住院报账的问题就迎刃而解了。
      5、乡镇卫生院的无奈?
      在审计时发现一些基层卫生院套取新农合基金成风,主要的方式就是空挂床住院,或是放宽住院指征,将门诊病人收治为住院病人,让人不能理解原因何在。私营医院是为了盈利,追逐利益;而公立医院即使有钱也是上缴财政,进不了个人腰包,这又是为何呢?诈骗新农合基金,需要伪造病历、虚开处方、虚假治疗等多个环节来作假,费时费力风险大,要是没有不得不干的理由谁会去干?笔者分析原因大致有以下几点:一是新农合制度上存在一定的缺陷。新农合基金报账的政策是轻门诊重住院:门诊治疗以家庭为单位,每年一户就几百块,用完了就要自费;而如果办理住院,则最多可以报销费用的90%,最高可以报销15万元。这笔账很好算,需要输液打针的就直接办住院,门诊账户的钱还可以留着用来买药品。乡镇卫生院的医生大都是本地人,有时碍于情面就放宽了住院标准。二是生存压力所致。一些乡镇卫生院其实生存得很艰难,起房子修房子要钱、买医疗设备仪器要钱、留住医务人才也要钱,而地方财政拿不出那么多钱来供养,他们就得自己找钱了,新农合基金无疑就是摆在眼前的一块大蛋糕。那些偏远的乡镇卫生院更可怜,没人生病也要想方设法找人来看看病,要多刷刷存在感,要不然上级卫生部门一看一年都没几个病人就诊,大笔一挥就从机构编制中给抹掉了。
      三、审计后的思考
      新农合基金是参合群众的“保命钱”,如何做到资金不流失呢?笔者认为要做好以下几点:
      首先,要加强监督管理,打铁还需自身硬,新农合管理中心作为直接的管理者,一定要强化自身的管理建设。审计时我们发现一个新农合的经办点就设立在乡镇卫生院内,但几年来都没有发现该卫生院长期空挂床的行为。正是由于监管部门的职能缺失,套取医保资金的行为才会愈演愈烈。
      其次,要加大对基层卫生院的资金投入,鼓励医务人才到基层就业,如此才能从根本上转变乡镇卫生院的不利局面。
      最后,要加强惩戒力度和宣传教育。对于医院恶意套取新农合基金的行为要予以严惩,同时要加强对参合农民的法制教育,让参合农民认识到骗取新农合基金是严重的犯罪行为。


(责任编辑:管理员)