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虚报套取新农合基金的几种常见手段和审计对策
时间:2016-11-21 10:04 来源:摘自广西审计厅网站 作者:钦州市审计局 曾廷 点击:
      最近,笔者在对新农合基金筹集和管理使用情况审计调查时,通过重点延伸审计调查基金的使用情况发现,新农合经办机构和新农合定点医疗机构等单位或个人虚报套取新农合基金的问题仍非常突出,其手段也多种多样。笔者结合审计工作实践总结出几种常见的虚报套取手段和相应的审计对策,与大家交流。
      一、虚构参合农民住院事实套取新农合基金。部分镇医疗机构把新农合基金当作“唐僧肉”,设法通过各种渠道获取部分参合农民信息,办理虚假住院或将门诊记录编造成住院记录虚构参合农民住院人次,并采取虚开处方、滥开检查化验项目和编造虚假报账资料等手段,向新农合经办机构虚报套取新农合基金。如某镇医疗机构通过参合农民以往住院和参加体检的档案资料收集住院所需的相关信息,虚构部分参合农民住院事实、虚增住院人次,并采取编造虚假病案和虚假报账资料的手段,向新农合经办机构虚报套取新农合住院补偿。又如某镇医疗机构通过将参合农民门诊记录虚构成其住院的记录,并编造虚假报账资料向新农合经办机构虚报套取新农合住院医疗费补偿。
      针对上述虚构事实套取基金的问题,因其造假过程复杂和涉及事项人多面广,需通过内审外调的审计方法对其突破,具体分五步进行:第一步,通过新农合业务信息系统将相关镇医疗机构日住院平均人次与其实有病床数进行比对,并将前者大于后的医疗机构作为重点审计对象;第二步,对医疗机构进行审计,如发现医疗机构的药品收入和药品支出年结转数额,前者远远大于后者,或库存药品出现较大的负数余额,则存在虚构住院人次的可能;第三步,对医疗机构的住院医疗费减免情况进行审计,查实医疗机构以“特困户”等为由,减免虚假住院该部分人员个人应负担的住院费用的记录并进行取证;第四步,对被虚构为住院患者的参合农民进行调查取证;第五步,对定点医疗机构的负责人、财务人员和相关人员进行询问取证,查实事实真相和问题金额。
      二、编造虚假门诊报账资料套取新农合基金。部分村医疗机构采取编造虚假门诊病案和报账资料的手段,向新农合经办机构虚报套取部分参合农民的家庭账户基金或门诊统筹基金。如某县部分村医疗机构的村医,通过将参合农民患者1次门诊医疗费较大的记录分解成其家庭成员1天多人门诊的记录,绕开每人每天只能报销一次门诊诊疗费2.5元的限制,向新农合医疗机构虚报套取新农合诊疗费补偿;又如某区所属的部分村医疗机构村医以年审为由,将部分参合农民的医疗证长期存放在其卫生室,然后,根据每本医疗证尚结余的家庭账户基金和相关信息,采取虚开门诊处方以及模仿参合农民在相关报账材料上签名的手段,编造虚假报账资料向新农合经办机构报领部分参合农民家庭账户基金。
      对以上两种问题,应对不同的问题采取不同的审计对策。对第一种问题应分三个步骤实施:一是通过新农合业务信息系统筛选出村医疗机构村医将患者1次门诊记录分解成其家庭成员多人门诊的疑点记录;二是对相关患者调查取证;三是对相关村医疗询问取证,要求其提供虚构门诊记录及虚报诊疗费的资料。对第二种问题按以下方法进行:第一,从新农合基金会计账中对被抽查的村医疗机构报销的门诊医疗补偿资料进行认真核查,从中发现村医通过模仿参合农民签名编造虚假门诊报账资料的事实并取证;第二,对被模仿签名的所谓患者进行调查取证;第三,根据所掌握的证据对村医进行询问取证,要求其提供相关资料并核实取证。
      三、内外相互勾结虚报套取新农合基金。一些新农合经办机构工作人员利用工作便利,与社会上的一些不法分子相互串通和内外勾结虚报套取新农合基金。如某区新农合经办机构的一些工作人员为一些在住院期间不参加新农合的患者,于出院后为其办理相关虚假参合手续,并审批同意其报销住院医疗费补偿,以及违规审核并同意支付一些不法分子以住院发票复印件作为报账凭证虚报新农合住院医疗费补偿,套取新农合基金。
对上述第一种虚报套取行为,审计人员对其实施审计时,可直接从新农合业务信系统中将每年新农合缴费截止日后的缴费业务记录,与新农合住院医疗补偿记录进行比对,从中筛选出新农合缴费截止日后违规报销医疗补偿的记录;然后,对此部分记录进一步审查取证,并通过调查相关人员进行突破。针对上述第二种虚报套取行为,具体审计时可分三步进行:第一步,从新农合基金会计账的原会计凭证中审查并发现相关人员以住院发票复印件报账的证据;第二步,到相关商业保险公司收集参合农民报销理赔住院医疗费的记录,并其将与新农合业务信息系统中的住院补偿记录进行比对,从中筛选出以住院发票复印件报销新农合住院医疗费的疑点记录;第三步,对疑点记录进一步审查核实取证。
      四、滥开检查和化验项目套取新农合基金。部分镇医疗机构由于单位利益驱动,采取滥开检查和化验项目等方式多收新农合住院医疗费,从而虚报套取新农合住院基金。如某县所属大部分镇新农合定点医疗机构在治疗支气管炎和肺炎等常见病和多发病时,普遍违反新农合农村常见病及多发病临床诊疗基本标准规定,滥开新农合住院病人检查和化验收费项目,多报新农合住院医疗费补偿,套取新农合基金
      对上述问题的审计,要运用计算机审计技术对其突破,具体分三步进行:首先,收集和学习相关文件规定,熟悉掌握新农合农村常见病及多发病临床诊疗基本标准;然后,通过新农合业务信息平台计算统计出参合农民在各镇医疗机构住院的检查化验费占住院医疗费总额的比例情况并按降序生成明细表,同时,经对比分析后确定审计重点;最后,运用计算机审计技术通过新农合业务信息系统将医疗机构滥开新农合住院病人检查和化验项目的记录筛选出来并形成审计取证单。
      五、虚报多报体检费用套取新农合基金。一些县区由于其年末新农合基金结余较大,将部分结余指标分配下达到新农合定点医疗机构由其对部分参合农民进行健康体检,但一些定点医疗机构为了单位小团体的利益,没有按规定对参合农民进行体检,并采取虚构体检人数和虚增体检项目的手段,向新农合经办机构报领参合农民体检费,套取新农合基金。如某区部分定点医疗机构通过村委或村医取得当年参合农民名单及相关信息,并指定医生编造虚假体检表,虚报体检人数套取新农合基金;又如某区一些定点医疗机构使用被体检人初检结果资料,以复检为由,对同一参合农民的同类检查项目分别向新农合经办机构重复报领1-3次的体检费。
      针对上述虚报体检费问题,在审计中应根据不同的虚报类型,采取不同的审计方法。对第一种类型的问题,首先,从账面导出审计所属年度列支医疗机构体检费的业务记录按降序排序生成明细表,并通过审查明细表确定抽查对象;然后,抽查实施体检的医疗机构的体检资料,重点抽查被体检人签名笔迹,从中发现虚假签名疑点;最后,通过调查被体检人进行突破。对第二种类型的问题,对其审计时,先将所有进行复检一次以上的记录筛选出来并形成疑点记录表;接着通过抽查被体检人和询问经办医生来突破此问题。
       六、超标准补偿医疗费套取新农合基金。部分镇、村医疗机构在对参合农民门诊就医时,超标准补偿医疗费用,并向新农合医经办机构报领套取新农合基金。如某区新农合补偿相关政策规定参合农民在镇、村级医疗机构门诊的单次门诊医疗费分别不超过40元和20元标准的,可100%报销补偿,对超出该标准的医疗费按60%报销补偿。但部分镇、村医疗机构对超过规定标准的医疗费仍按100%的标准给予报销补偿。
对以上超标准补偿医疗费问的题,因其政策性强、补偿记录多,在具体审计时,先从学习和熟悉门诊医疗费报销补偿标准和方法入手,收集好有关新农合门诊补偿政策并认真学习;然后,运用计算机技术通过新农合业务信息平台将超标准报销补偿的记录及金额筛选计算出来,并对其进一步核对取证。


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